Epidemiología
La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es el principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino, el cuarto cáncer más común en las mujeres en todo el mundo. y los oncogenes E7,8-10 que se cree que desempeñan un papel importante en la inmortalización de las células epiteliales del cuello uterino. La infección del cuello uterino por el VPH es común y ocurre principalmente a través de la transmisión sexual.12-16 Las relaciones sexuales con penetración no son estrictamente necesarias para la transmisión del VPH.17 pero es el principal factor de riesgo para la infección por VPH, y la prevalencia del VPH es baja en mujeres jóvenes que reportan solo contacto sexual sin penetración.17,18 La gran mayoría de las infecciones cervicales por VPH se resuelven o se vuelven latentes e indetectables, pero en un subgrupo de mujeres, la infección persiste. La persistencia de la infección por VPH oncogénico es un paso necesario en la tumorigénesis cervical relacionada con el VPH,1,21,22 aunque parece insuficiente para la transformación celular final. Al menos 12 tipos de VPH se consideran oncogénicos, incluido el VPH16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59. El VPH68 se considera probablemente oncogénico y varios otros tipos de VPH se consideran posiblemente oncogénicos. Sin embargo, el VPH16 solo representa aproximadamente el 50 % de los cánceres de cuello uterino en la población general y el VPH18 otro 10 % a 15 %. Los otros tipos de VPH oncogénicos representan cada uno individualmente menos del 5% de los tumores. Los tipos de VPH 6 y 11 causan el 90% de las verrugas genitales, pero en general no se consideran oncogénicos.
En los Estados Unidos y Europa occidental, las mujeres con VIH (WWH) tienen tasas significativamente más altas de cáncer de cuello uterino que las mujeres de la población general, y datos de cohortes recientes muestran una relación directa entre el recuento bajo de linfocitos T CD4 (CD4) y riesgo de cáncer de cuello uterino. En África, los datos son más limitados, pero un estudio prospectivo basado en un registro encontró un riesgo elevado de cáncer de cuello uterino, así como cáncer anal, de vulva y de pene (cada uno de los cuales aumentó en incidencia entre personas con VIH [PWH] entre 2003 y 2015). La infección por VIH y el recuento bajo de células CD4 también se han asociado consistente y fuertemente con la infección por VPH en sí misma y con lesiones cervicales precancerosas, incluida la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de bajo grado, y la precursor del cáncer de cuello uterino, CIN 3.
También se informaron tasas más altas de infección por VPH y CIN en adolescentes con VIH no vacunadas contra el VPH, independientemente de si el VIH se adquirió vertical u horizontalmente. Por ejemplo, Brogly y sus colegas informaron que el 30 % de las adolescentes con infección perinatal por VIH tenían una anomalía (p. ej., células escamosas atípicas de significado incierto [ASC-US] o mayor) en su primera prueba de Papanicolaou; las verrugas genitales también fueron comunes en este grupo, con una tasa acumulada del 12% a los 19 años. Sin embargo, existen pocos datos sobre la eficacia o efectividad de la vacuna contra el VPH en adolescentes o adultos con VIH, hombres o mujeres. 54 Un artículo reciente muestra la vacuna contra el VPHq es eficaz en hombres jóvenes que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) con VIH para prevenir las lesiones intraepiteliales escamosas anales asociadas con los tipos de vacuna contra el VPHq entre aquellos que no han recibido esos tipos antes de la vacunación.
Otros cánceres causados por el VPH incluyen la mayoría de los cánceres anales y un subconjunto de tumores de la vulva, la vagina, el pene, la cavidad oral y la orofaringe. El VPH16 es el tipo presente en la mayoría de los cánceres no cervicouterinos positivos para el VPH. Las PWH tienen una incidencia significativamente elevada de cada uno de estos tumores relacionados con el VPH en relación con la población general y el recuento de células CD4 se ha asociado con el riesgo de cáncer anal. Además, la neoplasia intraepitelial anal (NIA) de alto grado, la probable lesión precursora del cáncer anal, es más común en adultos y adolescentes seropositivos para el VIH que en aquellos que son seronegativos para el VIH,66-68 al igual que las verrugas anales y genitales, y en mujeres, neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) y neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN). En la población general., el VPH también causa aproximadamente el 70 % de los cánceres orofaríngeos (OPC) y los tipos de VPH contenidos en la vacuna nonavalente contra el VPH causan aproximadamente 94 %. 74 La incidencia de OPC asociada con el VPH es de cuatro a cinco veces mayor en hombres que en mujeres, y de dos a tres veces mayor entre las PCH. Además, el alto riesgo de cánceres asociados con el VPH de las PCH continúa hasta la edad avanzada (50 años de edad). Esto incluye tumores del cuello uterino, el ano y la orofaringe, un hallazgo importante dada la creciente longevidad de las PWH.
Durante la era de la terapia antirretroviral combinada (cART), la incidencia de cánceres asociados con el VPH ha permanecido elevada en las PCH en relación con la población general,64 aunque el alcance de esta disparidad ha disminuido para al menos algunos de estos tumores. Un estudio reciente basado en registros, por ejemplo, informó una tendencia a la baja estadísticamente significativa en la incidencia de cáncer anal en relación con la población general (P = 0,0001) (es decir, una reducción en la tasa de incidencia estandarizada [SIR] de aproximadamente SIR ~40 en 1996 a SIR ~20 en 2012. ) A posible (no significativo; P = 0.09) se observó una disminución en el cáncer de cuello uterino de SIR ~5 en 1996 a SIR ~3 en 2012, así como una disminución no significativa en el cáncer de cavidad oral/faringe. 81 Otros tumores relacionados con el VPH son menos comunes y hay datos confiables sobre el las tendencias en su incidencia son limitadas. No obstante, se encontró que las lesiones vulvares de bajo grado y las verrugas genitales disminuyeron con cART,69 y varios estudios encontraron una disminución en la detección de incidentes, persistencia y progresión de VPH y CIN con el uso de cART82; incluido un estudio que distinguió entre el uso de cART adherente versus no adherente o efectivo versus ineficaz (basado en el nivel de ARN del VIH). 83
La detección del cáncer de cuello uterino y el tratamiento del precáncer son, en sí mismos, una carga importante que enfrenta WWH. Las pruebas de detección de VPH positivas son varias veces más comunes en WWH que en la población general, y entre el 25 % y el 35 % de WWH tienen una prueba de Papanicolaou anormal (ASC-US+) en cada visita clínica84; lo que conduce a colposcopias y biopsias frecuentes, a menudo repetidas. Además, la mayoría de las colposcopias y biopsias encuentran lesiones de bajo grado en lugar de enfermedades clínicamente relevantes (p. ej., precáncer, cáncer). Por lo tanto, los métodos para reducir la alta carga de colposcopia y biopsia innecesarias en WWH al mejorar la especificidad y el valor predictivo positivo de los métodos de detección del cáncer de cuello uterino son de gran importancia, especialmente porque las generaciones de WWH están por encima de la edad para recibir la vacuna contra el VPH.
Para el cáncer anal, una pregunta importante sin resolver es si se debe o no realizar una prueba de detección. El riesgo de cáncer anal varía ampliamente entre HSH con VIH y HSH sin SIDA, así como entre HSH con VIH y HWH u hombres que no tienen sexo con hombres. Por ejemplo, un estudio reciente basado en el registro de VIH/SIDA y cáncer Los datos del registro encontraron que el riesgo de 5 años (incidencia acumulada) de cáncer anal fue de 0. 33 % y 0. 52 % en HSH sin y con SIDA, respectivamente, mientras que los resultados fueron de 0.04 % y 0.10 % para hombres que no tienen sexo con hombres, y 0,08% y 0,20% para mujeres. Como punto de referencia, el cáncer colorrectal y el de mama, dos cánceres para los que se realiza cribado, la incidencia acumulada a 5 años es del 0,27 % y del 0,89 %. 30 Sin embargo, el cáncer anal puede tener una mayor mortalidad. Se está realizando un ensayo clínico aleatorizado financiado por los NIH sobre la detección del cáncer anal, el Estudio ANCHOR.
Las verrugas anogenitales también son una enfermedad importante asociada al VPH en las PWH. Estas lesiones son muy comunes y es más probable que sean persistentes en PWH que en la población general. Aproximadamente del 80 % al 90 % de las verrugas anogenitales son causadas por los tipos 6 o 11 del VPH no oncogénico. años) y 3,0 a 3,6/1000 años-persona en hombres (de 25 a 29 años de edad). 88 Según la base de datos de NHANES, la prevalencia estimada de verrugas anogenitales es del 2,9 % de los hombres de 18 a 59 años y el 2,2 % de los hombres informaron una antecedentes de verrugas anogenitales, 89 con tasas varias veces mayores en PWH. Los tipos 6 y 11 del VPH también se han asociado con verrugas conjuntivales, nasales, orales y laríngeas.
Los datos sobre los resultados después del tratamiento de cánceres relacionados con el VPH en PWH son limitados y deben interpretarse en consecuencia. Se informó que la supervivencia específica del cáncer después del tratamiento del cáncer anal y orofaríngeo fue similar en las PWH y en la población general, mientras que se informó que la supervivencia del cáncer de cuello uterino después del tratamiento fue peor en las WWH. Otro estudio encontró que, aunque la respuesta a la terapia inicial para el cáncer de cuello uterino invasivo (p. ej., radioterapia) fue similar en WWH y en otras pacientes, el VIH se asoció con un alto riesgo de recaída (hazard ratio [HR] = 3,6; 1,86-6,98) y una mayor mortalidad por cáncer de cuello uterino. 92 Los datos del AIDS Malignancy Consortium mostraron que WWH en terapia antirretroviral con cáncer de cuello uterino localmente avanzado en África subsahariana puede completar el cisplatino y la radioterapia de rutina y que las tasas de supervivencia general sin progresión de un año observadas entre mujeres con tumores avanzados de alto riesgo fueron similares a los estudios informados de mujeres sin VIH con tumores generalmente más pequeños.
Manifestaciones clínicas
Las principales manifestaciones clínicas de la infección por VPH de las mucosas son las verrugas genitales, anales y orales; NIC; VIN; VANO; AIN; cánceres de células escamosas anogenitales; y adenocarcinomas cervicales. Un subconjunto de cánceres orofaríngeos también son causados por el VPH.
Las verrugas orales, genitales (condiloma acuminado) y anales suelen ser crecimientos planos, papulares o pedunculados en la mucosa o el epitelio. Las lesiones pueden medir de unos pocos milímetros a 1 o 2 centímetros de diámetro. La mayoría de las verrugas son asintomáticas, pero las verrugas pueden estar asociadas con picazón o malestar. En los casos asociados con una inmunosupresión más grave, el agrandamiento marcado puede causar dispareunia o disquecia. Las lesiones de cualquier tamaño pueden causar problemas estéticos.
Las neoplasias intraepiteliales (CIN, VIN, VAIN y AIN) suelen ser asintomáticas, pero pueden manifestarse con sangrado o prurito. Los cánceres relacionados también pueden ser asintomáticos o pueden manifestarse con sangrado, dolor, olor o una masa visible/palpable. Las lesiones externas pueden ser visibles o palpables. De manera similar, los cánceres de células escamosas en estos sitios también pueden ser asintomáticos o pueden manifestarse con sangrado, dolor o una masa visible/palpable.
DiagnósticoVerrugas/Condiloma
El diagnóstico de verrugas genitales y orales se realiza mediante inspección visual y puede confirmarse mediante biopsia, aunque la biopsia sólo es necesaria si el diagnóstico es incierto; las lesiones no responden a la terapia estándar; o las verrugas están pigmentadas, induradas, fijas, sangrantes o ulceradas. No hay datos que respalden el uso de la prueba del VPH para la detección, el diagnóstico o el tratamiento de las verrugas genitales/orales visibles o la enfermedad del VPH oral en las PWH.
Neoplasia Cervicouterina
La misma citología (prueba de Papanicolaou) y técnicas colposcópicas con biopsia se utilizan para detectar CIN entre pacientes que son VIH seronegativos y aquellos que son VIH seropositivos (consulte la sección sobre Prevención de enfermedades). En el momento de la citología, se deben inspeccionar cuidadosamente los genitales y el canal anal en busca de signos visuales de verrugas, neoplasia intraepitelial o cáncer invasivo.
Neoplasia anal y vulvar/vaginal AIN, VAIN y VIN se reconocen a través de la inspección visual, incluida la anoscopia de alta resolución, la colposcopia y la biopsia, según sea necesario. Se debe realizar un examen digital del canal anal para detectar masas como parte de la evaluación de rutina. 96
Recomendaciones para la detección del cáncer de cuello uterino
En un informe reciente del HIV/AIDS Cancer Match Study (2002-2016), que incluyó una población de 164 084 WWH (64 % negros, 21,8 % hispanos, 12,7 % blancos y 1,1 % de otras razas), 552 casos de cáncer cervical invasivo cáncer (ICC) se produjo en 1,16 millones de años-persona de seguimiento (tasa = 47,7 por 100.000). Por grupo de edad, las tasas de incidencia más altas se dieron entre los 40 a 44 años y los 35 a 39 años (tasa = 66,1 y 64,5 por 100.000, respectivamente). Se produjeron cero casos de ICC entre WWH de 25 años durante 69 900 años-persona de seguimiento (SIR = 0; IC del 95 %: 0,7,1). En comparación con la población general, las tasas de cáncer de cuello uterino se elevaron significativamente, de 3 a 4 veces en general (IC del 95 %). Debido a que la incidencia absoluta de ICC es extremadamente baja entre las WWH menores de 25 años, se recomienda que la detección del cáncer de cuello uterino comience a los 21 años. La justificación para comenzar la detección a los 21 años es proporcionar una ventana de 3 a 5 años antes de los 25 años, cuando el riesgo de ICC en WWH supera el de la población general.
Las pruebas de VPH disponibles pueden detectar hasta 14 tipos de VPH oncogénicos en muestras clínicas y son sensibles para la detección de precursores de cáncer de cuello uterino. Algunas pruebas de VPH disponibles en el mercado especificarán si el VPH oncogénico incluye los genotipos VPH16 o VPH16/18. Las pruebas disponibles para el VPH oncogénico se han incorporado a los algoritmos de detección. Nota: la prueba de VPH siempre es solo para tipos de VPH oncogénicos; no tiene ningún papel en las pruebas de VPH no oncogénico.
Los estudios puente epidemiológicos observacionales en PWH han sido fundamentales en las decisiones de adoptar varias pautas de detección del cáncer de cuello uterino que se habían validado en grandes ensayos clínicos en la población general. Esto incluyó estudios que apoyaron la incorporación de la prueba de VPH cervical para determinar la derivación a colposcopia versus la repetición de la prueba en 1 año o durante el seguimiento de rutina. Por ejemplo, a pesar de la prevalencia muy alta de VPH en WWH, la citología normal con pruebas conjuntas de VPH negativas tuvo un fuerte valor predictivo negativo, con una incidencia baja de NIC2+ de 3 a 5 años independientemente del recuento de CD4. Por el contrario, la El riesgo de precáncer fue alto en las WWH que dieron positivo para el VPH oncogénico a pesar de un Papanicolaou normal y varias veces mayor aún si se detectó específicamente el VPH16. resultados de la prueba (es decir, ASC-US).
Los posibles resultados de la prueba de Papanicolaou incluyen los siguientes:
– Normal (negativo para lesión intraepitelial o malignidad)
– LSIL (lesión intraepitelial escamosa de bajo grado) o CIN1 (neoplasia intraepitelial cervical grado 1)
– HSIL (lesión intraepitelial escamosa de alto grado) o CIN2, 3 (neoplasia intraepitelial cervical de grado 2, 3)
– ASC-US (células escamosas atípicas de significado incierto)
– ASC-H (células escamosas atípicas, no se puede descartar una lesión de grado) – AGC (células glandulares atípicas)
Mujeres con infección por VIH menores de 30 añosPoner en pantalla La prueba de Papanicolaou es el modo principal para la detección del cáncer de cuello uterino para WWH 30 años de edad. WWH de 21 a 29 años de edad deben hacerse una prueba de Papanicolaou en el momento del diagnóstico inicial de VIH. Siempre que la prueba de Papanicolaou inicial para una mujer joven (o recién diagnosticada) con VIH sea normal, la próxima prueba de Papanicolaou debe realizarse en 12 meses. Si los resultados de tres pruebas de Papanicolaou consecutivas son normales, las pruebas de Papanicolaou de seguimiento deben realizarse cada 3 años. No se recomienda la prueba conjunta (prueba de Papanicolaou y prueba de VPH) para WWH 30 años de edad.
Resultados anormales de la prueba de Papanicolaou
Se recomienda la colposcopia para ASC-US VPH positivo. Si no se realiza la prueba de VPH refleja en los resultados de ASC-US, se recomienda repetir la citología en 6 a 12 meses. Para cualquier resultado igual o superior a ASC-US en citología repetida, se recomienda la derivación a colposcopia.
Para LSIL o peor (incluidos ASC-H, AGC y HSIL), se recomienda derivación a colposcopia.
Razón fundamental
Debido a la prevalencia relativamente alta del VPH antes de los 30 años, no se recomienda la prueba conjunta del VPH para las mujeres de este grupo de edad.
Mujeres con VIH Edad ≥30 años
La detección del cáncer de cuello uterino en WWH debe continuar durante toda la vida de la mujer (y no, como en la población general, terminar a los 65 años de edad). La prueba de Papanicolaou solamente o la prueba de Papanicolaou y la prueba conjunta de VPH son aceptables para la detección.
Prueba de Papanicolaou solamente
Si la prueba de detección solo se realiza con pruebas de Papanicolaou, WWH debe hacerse una prueba de Papanicolaou en el momento del diagnóstico de VIH (línea de base), luego cada 12 meses. Si los resultados de tres pruebas de Papanicolaou consecutivas son normales, las pruebas de Papanicolaou de seguimiento deben realizarse cada 3 años.
Prueba conjunta de Papanicolaou y VPH
Si está disponible la prueba conjunta con Papanicolaou y VPH, entonces la prueba conjunta se puede realizar en el momento del diagnóstico o a los 30 años. Las mujeres cuyas pruebas conjuntas sean negativas (es decir, un Papanicolaou normal y una prueba de VPH negativa) pueden realizarse su próxima prueba de detección de cáncer de cuello uterino en 3 años.
Aquellos con una prueba de Papanicolaou normal pero una prueba de VPH positiva deben repetir la prueba conjunta en un año (a menos que la prueba de genotipo para VPH16 o VPH16/18 sea positiva). Si alguna de las co-pruebas al año es anormal (es decir, citología anormal o VPH positivo), se recomienda la derivación a una colposcopia.
Si los resultados iniciales de VPH identifican VPH16 o VPH16/18, se recomienda derivación a colposcopia. Si la prueba de VPH es positiva, pero la prueba específica de genotipo para VPH16 o VPH16/18 es negativa, entonces se recomienda repetir la prueba conjunta en un año. Si alguna de las co-pruebas al año es anormal (es decir, citología anormal o VPH positivo), se recomienda la derivación a una colposcopia.
Resultados anormales de la prueba de Papanicolaou Para la prueba de Papanicolaou ASC-US, si la prueba de VPH refleja es negativa, se recomienda repetir la prueba de Papanicolaou en 6 a 12 meses o repetir la prueba conjunta en 12 meses. Para cualquier resultado igual o superior a ASC-US en citología repetida, se recomienda la derivación a colposcopia.
Para la prueba de Papanicolaou ASC-US, si la prueba de VPH refleja es positiva, se recomienda la derivación a una colposcopia. Si la prueba de VPH no está disponible, se recomienda repetir la citología en 6 a 12 meses. Para cualquier resultado igual o superior a ASC-US en citología repetida, se recomienda la derivación a colposcopia.
Para LSIL o peor (incluidos ASC-H, AGC y HSIL) se recomienda derivación a colposcopia (independientemente del resultado de VPH, si se realizó).
Razón fundamental Las pautas actuales de la Sociedad Estadounidense del Cáncer y del Grupo de trabajo de servicios preventivos. permiten el uso de pruebas conjuntas de VPH con citología. Una prueba de VPH negativa predice un bajo riesgo prolongado de cáncer. Las pruebas conjuntas de citología/VPH pueden permitir un intervalo de detección de cáncer de cuello uterino prolongado en las WWH que tienen más de 29 años y tienen citología cervical normal con pruebas de VPH negativas concurrentes.
Para las mujeres mayores de 65 años, se recomienda continuar con las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino porque las WWH tienen un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino. Sin embargo, los médicos deben considerar otros factores, como la esperanza de vida de la paciente y el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino a esta edad.
Prevención de la infección por VPHVacuna contra el VPH Existen tres vacunas contra el VPH aprobadas por la FDA: bivalente, tetravalente y nonavalente. Actualmente, solo la vacuna nonavalente (partículas similares al virus del VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58) está disponible. Esta vacuna tiene una indicación de la FDA para la prevención del cáncer cervical, vaginal, vulvar, anal, verrugas genitales y orofaríngeo y otros cánceres de cabeza y cuello102 debido a los tipos de vacuna basados en datos de ensayos clínicos aleatorizados (RCT); aunque estos estudios no se realizaron en PWH.103-105,106-109 Aunque no existen datos de eficacia para la vacuna contra el VPH nonavalente en hombres con VIH, los ensayos clínicos establecieron la seguridad de la vacuna en hombres jóvenes de 16 a 26 años y mostraron niveles de anticuerpos similares a los de mujeres jóvenes sin VIH de 16 a 26 años en las que se estableció la eficacia.
Aunque no se han realizado ensayos clínicos para demostrar la eficacia de la vacuna contra el VPH en la prevención de los cánceres de orofaringe, existe cierta evidencia de que la prevalencia de infecciones por VPH de tipo vacuna oral se reduce con la vacunación.112,113 Un ensayo prospectivo de la vacuna tetravalente contra el VPH en PCH mayores de 27 años años sugirieron eficacia para la prevención de la infección oral por VPH.
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomienda la vacunación de rutina con la vacuna contra el VPH nonavalente. La edad objetivo para la vacunación es de 11 a 12 años. Se recomienda la vacunación hasta los 26 años, pero la eficacia de la vacuna es menor si la vacunación se produce después del inicio de la actividad sexual. La serie de vacunas se puede iniciar a los 9 años. Se recomienda la vacunación de actualización para todos los jóvenes de 13 a 26 años que no han sido vacunados.115-117 Se recomienda la toma de decisiones clínicas compartidas con respecto a la vacunación contra el VPH para algunos adultos de 27 a 45 años que no están adecuadamente vacunados.
La vacuna 9-valente debe administrarse a través de una serie de tres inyecciones intramusculares durante un período de 6 meses. La segunda y la tercera dosis deben administrarse entre 1 y 2 meses y luego 6 meses después de la primera dosis.115,116 Aunque el ACIP recomienda un programa de dos dosis para adolescentes que inician la serie de vacunas entre los 9 y los 14 años, tres dosis de la vacuna contra el VPH (0, 1-2 y 6 meses) se recomiendan para mujeres y hombres con VIH u otra supresión inmunológica porque su respuesta inmunológica a la vacunación podría atenuarse.
Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, evaluó la eficacia de la vacuna tetravalente contra el VPH en PCH mayores de 27 años. El ensayo no mostró eficacia para la prevención de nuevas infecciones anales por VPH o una mejoría en los resultados de HSIL anal en esta población con altos niveles de infección por VPH previa y actual. Este ensayo y varios otros estudios han establecido la seguridad y la inmunogenicidad de las vacunas contra el VPH119, en una amplia gama de PWH. Algunos estudios han demostrado niveles de anticuerpos más bajos en PWH que en aquellas que no tienen VIH; sin embargo, se desconoce el significado clínico de esta observación. Los estudios han demostrado que la vacunación contra el VPH induce una respuesta anamnésica en niños y adultos con VIH. Las respuestas inmunitarias parecen más fuertes entre aquellos con recuentos de CD4 más altos y cargas virales de VIH suprimidas.
Un reciente estudio observacional prospectivo de cohortes de mujeres jóvenes que habían recibido la vacuna tetravalente contra el VPH mostró tasas inesperadamente altas de citología cervical anormal en 33 de 56 jóvenes con infección perinatal y solo 1 de 7 de jóvenes no infectados expuestos perinatalmente, lo que arroja tasas de incidencia de 100 años-persona de 15 (10,9 a 29,6) y 2,9 (0,4 a 22,3), respectivamente. La mayoría de los diagnósticos fueron LSIL o menos, y se desconocían los genotipos asociados con estos resultados citológicos anormales.
Para los pacientes que completaron una serie de vacunación con la vacuna recombinante bivalente o cuadrivalente, muchos expertos administrarían una serie completa adicional (tres dosis) de vacunación con la vacuna recombinante 9-valente, pero no existen datos para definir quién podría beneficiarse o cuán rentable este enfoque podría ser. Los cinco tipos de VPH de alto riesgo adicionales cubiertos por la vacuna nonavalente se encontraron en el 4,2 % al 18,3 % de los cánceres anogenitales asociados al VPH en EE. UU. hombres y mujeres, dependiendo de la ubicación del cáncer.
Se recomienda la vacunación contra el VPH para niñas y niños con VIH de 13 a 26 años. La vacunación contra el VPH previene la infección inicial por VPH e idealmente se administra antes de la exposición sexual al VPH. Debido a que algunas PWH han tenido muchas parejas sexuales antes de la vacunación, la vacunación contra el VPH puede ser menos beneficiosa en estos pacientes que en aquellos con pocas o ninguna pareja sexual en su vida. Dado que la vacunación contra el VPH es segura e inmunogénica, y debido a su beneficio potencial en la prevención de enfermedades y cánceres asociados con el VPH en esta población, se recomienda la vacunación contra el VPH para hombres y mujeres con VIH de 13 a 26 años de edad. Los datos actuales no respaldan la vacunación de rutina para las personas mayores de 26 años entre las PWH. No obstante, aunque la mayoría de las PWH de 27 a 45 años no se beneficiarían de la vacunación, algunas situaciones sugieren la posibilidad de un beneficio de la vacuna (p. ej., PWH con una exposición mínima al VPH). En estas situaciones, se recomienda la toma de decisiones clínicas compartida entre el proveedor y el paciente. El beneficio para la salud pública de la vacunación contra el VPH en este rango de edad es mínimo.
Las WWH que han sido vacunadas también deben someterse a exámenes de detección de cáncer de cuello uterino de rutina porque la vacuna no previene todos los tipos de VPH que pueden ser precursores del cáncer de cuello uterino y porque la vacuna puede ser menos efectiva en WWH (especialmente aquellas con recuentos bajos de células CD4) que en mujeres sin VIH.
Uso del condón
Se recomienda encarecidamente el uso de preservativos masculinos de látex para prevenir la transmisión o adquisición de la infección por VPH, así como para prevenir el VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Los condones de látex proporcionan una barrera suficiente para evitar el paso de partículas del tamaño del VPH. El uso constante y adecuado de condones masculinos de látex se ha asociado con una incidencia 70% menor de infección por VPH oncogénico entre las mujeres. De manera similar, datos transversales recientes sugirieron que entre los hombres heterosexuales, el uso constante del condón se asoció con un 50 % menos de probabilidades de infección del pene por VPH. Un metanálisis encontró que el uso de condones se asoció con un riesgo reducido de verrugas genitales y, en mujeres, con tasas más bajas de CIN. Un RCT del uso de condones en parejas heterosexuales encontró una eliminación significativamente más frecuente de CIN y VPH entre mujeres asignadas al azar a usar condones. uso y de lesiones en el pene entre sus parejas masculinas. En WWH, varios estudios han observado tasas más bajas de detección de VPH asociadas con el uso de condones.
Los condones masculinos tienen beneficios en la reducción del riesgo de transmisión de casi todas las ITS (incluida la infección por VIH) durante las relaciones heterosexuales y las relaciones sexuales entre hombres del mismo sexo. En circunstancias en las que un condón masculino no se puede usar correctamente, un condón femenino (p., un FC1 o FC2 Female Condom®) para las relaciones sexuales vaginales heterosexuales y para las relaciones sexuales anales heterosexuales o entre hombres del mismo sexo. Los datos sobre los condones femeninos FC1 y FC2 sugieren que los dispositivos protegen contra las ITS.
Circuncisión Masculina
Cada vez hay más pruebas de que la circuncisión masculina reduce las tasas de infección del pene por VPH oncogénico, según datos de ECA129-132 y estudios observacionales. Los estudios observacionales en la población general también sugieren que la circuncisión está asociada con un menor riesgo de cáncer de pene y cáncer de cuello uterino en las parejas sexuales. Sin embargo, los datos relevantes en hombres que son seropositivos para el VIH son limitados y los hallazgos hasta la fecha sugieren que, si bien protegen, los efectos de la circuncisión contra la infección por VPH pueden ser menores en las PCH que en las que son seronegativas para el VIH. Además, ningún ensayo clínico ha evaluado si la circuncisión de los hombres seropositivos para el VIH reduce el riesgo de cáncer o precáncer genital o anal relacionado con el VPH (como NIA) o de infección oncogénica por VPH de la mucosa anal u oral para ellos o sus parejas sexuales. La evidencia es insuficiente para recomendar la circuncisión masculina adulta únicamente para reducir el riesgo de infección por VPH oncogénico en hombres con VIH o sus parejas sexuales.
Prevención de enfermedades
Prevención del cáncer de vagina y de vulva Después de la histerectomía por enfermedad benigna, no se recomienda la detección sistemática de cáncer de vagina en mujeres seropositivas para el VIH. Sin embargo, las mujeres con antecedentes de CIN de alto grado, adenocarcinoma in situ o cáncer de cuello uterino invasivo tienen un mayor riesgo y deben ser seguidas con una prueba anual de Papanicolaou del manguito vaginal. Para las pacientes que no se sabe que se han sometido a una histerectomía por una indicación benigna, continúe con la detección porque para las mujeres con cuello uterino intacto, los estudios han demostrado que la CIN es la indicación más común para la histerectomía en WWH. Aunque las pruebas de Papanicolaou vaginal a menudo son anormales en WWH y son más comunes que en mujeres sin VIH, la VAIN 2+ y los cánceres vaginales son poco frecuentes Con biopsias vaginales, el 29% tenía VAIN 2 o VAIN 3. Sin embargo, este estudio fue limitado porque el tamaño de la muestra fue pequeño y fue un estudio retrospectivo. Para pacientes con resultados anormales de la prueba de Papanicolaou del manguito vaginal sin anomalías colposcópicas vaginales visibles, se recomienda el uso de yodo de Lugol para teñir la vagina. La colposcopia vaginal también está indicada en presencia de lesiones cervicales y vulvares concomitantes. La clasificación de VAIN es paralela a la del cuello uterino, es decir, VAIN 1, VAIN 2 y VAIN 3.
No hay ningún procedimiento de detección disponible para el cáncer de vulva. Sin embargo, la biopsia o la derivación están indicadas cuando la inspección/palpación identifica lesiones sospechosas de VIN o cáncer.
Prevención del cáncer anal
Algunas evaluaciones de costo-efectividad indican que en pacientes que son seropositivos para el VIH, la detección de lesiones mediante citología anal y el tratamiento de lesiones precancerosas anales para reducir el riesgo de cáncer anal en PWH puede proporcionar beneficios clínicos comparables a las medidas para prevenir otras infecciones oportunistas. Las lesiones de AIN son similares en muchos aspectos a CIN, pero pueden existir diferencias en la historia natural, la detección óptima y los enfoques de tratamiento para prevenir el cáncer. En este momento, no existen recomendaciones nacionales para la detección de rutina para el cáncer anal. Sin embargo, algunos especialistas recomiendan el examen citológico anal o la anoscopia de alta resolución (HRA) para hombres y mujeres seropositivos para el VIH. Un examen anal digital anual puede ser útil para detectar masas a la palpación que podrían ser cáncer anal. La detección de síntomas tales como sangrado anorrectal, dolor anorrectal y masas o nódulos anorrectales palpables también puede ser útil. La detección del cáncer anal con citología anal no debe realizarse sin la disponibilidad de una derivación para HRA. Si se realiza una citología anal e indica ASC-US, ASC-H, LSIL o HSIL, entonces debe ir seguida de HRA. Se debe realizar una biopsia de las lesiones visibles para determinar el nivel de los cambios histológicos y descartar el cáncer invasivo (consulte la sección Tratamiento de la enfermedad para obtener detalles sobre el tratamiento de la NIA).
Prevención del cáncer de orofaringe
Aunque la detección del ADN del VPH y la serología del VPH pueden ser útiles para identificar a las personas con alto riesgo de cáncer de orofaringe, actualmente no existen métodos adecuados para determinar el sitio del precáncer o cáncer de orofaringe asociado al VPH para realizar una biopsia o un tratamiento, a pesar de los esfuerzos en curso. También se debe tener en cuenta que las tasas de cáncer oral no relacionado con el VPH también aumentan en las PCH, y en algunos casos se pueden diagnosticar trastornos orales potencialmente malignos; aunque la eficacia de este enfoque no ha sido probada en ECA.
Tratamiento de enfermedadesEnfoques preferidos y alternativos para el tratamiento, incluida la duración de la terapia
Tratamiento de las verrugas genitales y orales
Las PWH pueden tener verrugas más grandes o más numerosas, pueden no responder tan bien a la terapia para las verrugas genitales como las personas inmunocompetentes y pueden tener recurrencias más frecuentes después del tratamiento. Las verrugas genitales no ponen en peligro la vida y pueden retroceder sin tratamiento, incluso en PWH, especialmente cuando la inmunidad está relativamente preservada. Hay tratamientos disponibles para las verrugas genitales, pero ninguno es efectivo o se prefiere uniformemente. A falta de ECA específicos para PWH, se deben seguir las pautas para el tratamiento de las ITS en PWH. Es posible que se requiera más de una opción de tratamiento para las lesiones refractarias o recurrentes en PWH. Debe obtenerse un diagnóstico histológico de las lesiones refractarias para confirmar la ausencia de enfermedad de alto grado. Las verrugas intraanales, vaginales o cervicales deben ser tratadas y manejadas por un especialista.
Los tratamientos aplicados por el paciente generalmente se recomiendan para las verrugas externas no complicadas que el paciente puede identificar fácilmente y tratar. El imiquimod (crema al 5%) es un inductor tópico de citocinas que debe aplicarse a la hora de acostarse durante 3 noches no consecutivas por semana, hasta por 16 semanas, hasta que las lesiones ya no sean visibles. El área de tratamiento debe lavarse con agua y jabón de 6 a 10 horas después de la aplicación. La solución o el gel de Podofilox al 0,5 % se debe aplicar a las verrugas anogenitales visibles dos veces al día durante 3 días, seguidos de 4 días sin tratamiento. Este ciclo puede repetirse, según sea necesario, hasta cuatro veces. Otra opción son las sinecatequinas (ungüento al 15%), un producto botánico tópico que contiene catequinas activas del té verde y se debe aplicar tres veces al día hasta por 16 semanas, hasta que las verrugas desaparezcan por completo y no sean visibles.
No se han realizado ensayos clínicos de esta última opción de tratamiento en PWH.
Los tratamientos aplicados por el proveedor, como la crioterapia, el ácido tricloroacético (TCA), el ácido bicloroacético (BCA) y la cirugía, generalmente se recomiendan para lesiones complejas o multicéntricas, lesiones inaccesibles para la terapia aplicada por el paciente o debido a la preferencia del paciente o del proveedor.
La crioterapia (nitrógeno líquido o criosonda) destruye las lesiones por citólisis inducida térmicamente y debe aplicarse hasta que cada lesión esté completamente congelada, repitiendo el tratamiento cada 1 o 2 semanas hasta por 4 semanas, hasta que las lesiones ya no sean visibles. Algunos especialistas recomiendan dejar descongelar la lesión y congelar una segunda vez en cada sesión.
TCA y BCA (80% a 90%) actúan cada uno como agentes cáusticos para destruir el tejido de las verrugas y deben aplicarse solo a las verrugas y dejar que se sequen hasta que se desarrolle un glaseado blanco. Si se aplica una cantidad excesiva de ácido, se debe espolvorear el área tratada con talco, bicarbonato de sodio o jabón líquido para eliminar el ácido que no reaccionó. El tratamiento puede repetirse semanalmente hasta por 6 semanas, hasta que las lesiones ya no sean visibles.
Tratamientos quirúrgicos (p. ej., escisión con tijera tangencial, escisión con afeitado tangencial, curetaje, electrocirugía, electrocauterio, coagulación infrarroja) se puede utilizar para las verrugas genitales externas y anales. La cirugía láser es una opción, pero suele ser más costosa.
La aplicación tópica de cidofovir ha reportado actividad contra las verrugas genitales , pero no hay una formulación tópica disponible comercialmente. El interferón intralesional se ha utilizado para el tratamiento de las verrugas genitales, pero debido al costo, la dificultad de administración y la posibilidad de efectos adversos sistémicos, como fiebre, fatiga, mialgias y leucopenia, no se recomienda como tratamiento de primera línea. La resina de podofilina puede ser un tratamiento alternativo aplicado por el proveedor, con estricto cumplimiento de las recomendaciones de aplicación. Tiene una potencia inconsistente en preparaciones tópicas y puede tener toxicidad que puede limitar el uso de rutina en la práctica clínica.
No existe consenso sobre los tratamientos óptimos de las verrugas orales. Muchos tratamientos para las verrugas anogenitales no se pueden utilizar en la mucosa oral. Dada la falta de ECA, la cirugía es el tratamiento más común para las verrugas orales que interfieren con la función o que deben extirparse por razones estéticas.
Tratamiento de la NIC y el cáncer de cuello uterino
WWH y CIN deben ser manejados por un médico con experiencia en colposcopia y tratamiento de precursores de cáncer de cuello uterino. En general, la CIN en WWH debe manejarse de acuerdo con las pautas de la Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP).
Las mujeres con colposcopia satisfactoria y NIC de alto grado confirmada por biopsia pueden tratarse con ablación (p. ej., crioterapia, vaporización con láser, electrocauterio, diatermia, coagulación en frío) o métodos de escisión (p. ej., , procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa, conización con láser, conización con bisturí frío), mientras que las mujeres con colposcopia insatisfactoria deben ser tratadas solo con métodos de escisión. En pacientes con NIC de alto grado recurrente, se recomiendan métodos diagnósticos de escisión. La histerectomía es aceptable para el tratamiento de CIN de alto grado recurrente o persistente confirmada por biopsia; si se sospecha enfermedad invasiva, la paciente debe ser tratada en consulta con un oncólogo ginecológico. Se deben seguir las pautas de la ASCCP para adolescentes y mujeres jóvenes de 21 a 24 años. En estos pacientes, la progresión de las lesiones es más común, al igual que la recurrencia. Por lo tanto, se debe considerar la observación estrecha, como se describe en las pautas, para el manejo de CIN 1; NIC 2; CIN 2,3 no especificado de otro modo; e histológico HSIL en adolescentes y WWH menores de 25 años. Si el cumplimiento es cuestionable, puede ser preferible seguir el brazo de tratamiento del manejo de CIN 2; NIC 2,3; y HSIL.
El manejo del cáncer de cuello uterino invasivo debe seguir las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN). Aunque las tasas de complicaciones y fallas pueden ser más altas en WWH, el tratamiento estándar parece seguro y eficaz. 93
Tratamiento de VIN, cáncer de vulva, VAIN y cáncer de vagina
El VIN/VAIN de bajo grado (VIN/VAIN1) se puede observar o manejar de la misma manera que las verrugas vulvovaginales. El tratamiento de VIN/VAIN de alto grado debe individualizarse en consulta con un especialista y depende de la condición médica del paciente y la ubicación y extensión de la enfermedad. Hay varias modalidades de tratamiento disponibles para la VIN, incluida la escisión local, la vaporización con láser, la ablación y las terapias tópicas (p. ej., terapia con imiquimod o cidofovir135). Las opciones de tratamiento para la VAIN incluyen 5-fluorouracilo (5-FU) tópico, vaporización con láser de CO2 y procedimientos de escisión.136,137
El manejo del cáncer de vulva y vagina debe individualizarse en consulta con un especialista, siguiendo las pautas de NCCN.
Tratamiento de la AIN y el cáncer anal
Se está realizando un ECA financiado por los NIH para determinar si el tratamiento de la HSIL anal es eficaz para reducir la incidencia del cáncer anal, el Estudio ANCHOR. A partir de los resultados de este estudio, probablemente se seguirán pautas definitivas sobre la detección y el tratamiento anal en PWH. Hasta entonces, las opciones de manejo para AIN 2 y 3 incluyen tratamiento (con terapias tópicas o ablativas) o monitoreo activo (reevaluaciones programadas regularmente con HRA); las decisiones de manejo se basan en la evaluación del tamaño y la ubicación de la(s) lesión(es), el grado histológico y la preferencia del paciente. Las opciones de tratamiento tópico incluyen 5-FU, imiquimod, cidofovir y TCA aplicado por el proveedor; las terapias ablativas incluyen coagulación infrarroja, crioterapia, terapia con láser y electrocauterización/hifrecator.138-140 Todas las modalidades de tratamiento tienen una eficacia moderada, son bien toleradas y se asocian con altas tasas de recurrencia. A menudo se requieren métodos de tratamiento repetidos o combinados para eliminación a largo plazo de AIN 2 y 3. No existen indicaciones para quimioterapia sistémica o radioterapia para pacientes con AIN en ausencia de evidencia de cáncer invasivo.
El manejo del cáncer anal debe individualizarse en consulta con un especialista, siguiendo las pautas de NCCN.
Tratamiento de enfermedades asociadas al VPH en otros sitios, incluidos el pene y la orofaringe
El cáncer de pene y algunos de orofaringe están asociados con la infección por VPH. Las opciones de tratamiento no difieren para hombres y mujeres con y sin VIH. Los datos sugieren un pronóstico más favorable para los cánceres de orofaringe asociados con el VPH que para los cánceres de orofaringe no asociados con el VPH. La cirugía, la quimioterapia y la radiación son modalidades de tratamiento utilizadas para los cánceres de orofaringe.
Consideraciones especiales con respecto al inicio de la terapia antirretroviral
Dada la fuerte evidencia de que el inicio temprano de la terapia antirretroviral (TAR) es clínicamente beneficioso para reducir el riesgo de SIDA e infecciones oportunistas (IO), no hay razón para considerar la enfermedad oral, anal o genital relacionada con el VPH al decidir si iniciar o cuándo ARTE.
Supervisión de la respuesta a la terapia y los eventos adversos (incluido IRIS) Se requiere monitoreo mediante examen físico durante y después del tratamiento de las verrugas genitales para detectar toxicidad, persistencia o recurrencia, todas las cuales son comunes con cada uno de los tratamientos.
Debido a que las recurrencias de NIC y cáncer de cuello uterino después de la terapia convencional son más comunes en pacientes que son seropositivas para el VIH, estas personas deben recibir seguimiento después del tratamiento con exámenes citológicos y exámenes colposcópicos frecuentes, de acuerdo con las pautas publicadas (consulte las secciones Prevención de enfermedades y Tratamiento de enfermedades). ). El tratamiento de la NIC con modalidades de ablación y escisión puede estar asociado con varios eventos adversos, como dolor y malestar, hemorragia intraoperatoria, hemorragia posoperatoria, infección y estenosis cervical. Se requiere un tratamiento individualizado de los eventos adversos.
Cada una de las modalidades de tratamiento para la NIA descritas anteriormente está asociada con eventos adversos, principalmente dolor, sangrado, ulceración y, en casos raros, desarrollo de abscesos, fisuras o fístulas. Los pacientes pueden ser monitoreados en busca de eventos adversos utilizando los métodos descritos anteriormente.
El tratamiento del cáncer anal con radiación y quimioterapia combinadas está asociado con una alta tasa de morbilidad, incluso cuando el tratamiento es exitoso. La complicación más importante es la proctitis asociada a la radiación.
Manejo del fracaso del tratamiento
Para las verrugas genitales persistentes o recurrentes, se debe considerar el retratamiento con cualquiera de las modalidades descritas anteriormente. Se debe considerar la biopsia para excluir VIN. Las verrugas genitales a menudo requieren más de un ciclo de tratamiento.
Las anormalidades citológicas e histológicas recurrentes después de la terapia para CIN deben manejarse de acuerdo con las pautas de ASCCP.
No existe consenso sobre el tratamiento de la VIN recurrente comprobada por biopsia y se puede considerar la escisión quirúrgica.
Prevención de la recurrencia
El seguimiento después de la terapia para la enfermedad cervical debe seguir las pautas de la ASCCP. En un estudio de WWH tratadas por NIC de alto grado, una dosis baja de 5-FU intravaginal (2 g dos veces por semana durante 6 meses) redujo el riesgo de recurrencia a corto plazo. Sin embargo, la experiencia clínica con esta terapia es demasiado limitada para brindar una recomendación para su uso, y no se ha informado ningún estudio de seguimiento para confirmar estas observaciones. No existen lineamientos con respecto a la frecuencia de monitoreo después de la terapia para VIN, pero la inspección vulvar dos veces al año parece razonable para las mujeres que han sido tratadas por VIN. Las mujeres que han sido tratadas por VAIN de alto grado deben ser tratadas como aquellas con CIN 2, es decir, con citología a los 6 y 12 meses después de la terapia, y luego anualmente.
No existe indicación para la profilaxis secundaria (terapia de mantenimiento crónico) con ninguna de las modalidades convencionales para prevenir la recurrencia de verrugas genitales, CIN o AIN.
Consideraciones especiales durante el embarazo Las mujeres embarazadas con VIH que tienen verrugas genitales o neoplasia anogenital relacionada con el VPH son mejor tratadas por un equipo interdisciplinario de especialistas, como un obstetra o ginecólogo y un médico especialista en enfermedades infecciosas. El embarazo puede estar asociado con una mayor frecuencia y tasa de crecimiento de las verrugas genitales. Podofilox no debe utilizarse durante el embarazo. Actualmente, la evidencia es insuficiente para recomendar el uso de imiquimod durante el embarazo. No se han observado anomalías con el uso de imiquimod en animales durante la gestación. Varias series de casos describen el uso de imiquimod durante el embarazo, también sin efectos adversos significativos.
Se pueden usar otros tratamientos tópicos, como BCA y TCA, y terapias ablativas (es decir, láser, crioterapia y escisión) durante el embarazo. La transmisión de los VPH 6 y 11 genitales a partir de las secreciones vaginales durante el parto es el presunto mecanismo de la papilomatosis respiratoria recurrente de inicio juvenil en los niños. Esta condición es rara, pero se observa con mayor frecuencia entre los hijos de mujeres que tienen verrugas genitales en el momento del parto. No se sabe que el parto por cesárea prevenga esta afección en bebés y niños.144 No está indicado ningún cambio en el manejo obstétrico para mujeres con verrugas genitales a menos que haya condilomas extensos que puedan impedir el parto vaginal o causar sangrado extenso.
Las mujeres embarazadas deben someterse a exámenes de detección de cáncer de cuello uterino como se recomienda anteriormente para las mujeres no embarazadas. El muestreo con citocepillo se puede realizar durante el embarazo. Las mujeres embarazadas con citología cervical anormal deben someterse a colposcopia y biopsia cervical de lesiones sospechosas de enfermedad de alto grado o cáncer. Puede ocurrir un aumento del sangrado con la biopsia de cuello uterino durante el embarazo. El legrado endocervical está contraindicado en mujeres embarazadas.
Las mujeres embarazadas con ASC-US o LSIL pueden manejarse igual que las mujeres no embarazadas, aunque es aceptable diferir la colposcopia hasta al menos 6 semanas después del parto. No se recomienda el tratamiento de la NIC durante el embarazo a menos que se sospeche una enfermedad invasiva. Las mujeres embarazadas con sospecha de cáncer de cuello uterino deben ser derivadas a un oncólogo ginecológico para un diagnóstico definitivo, tratamiento y desarrollo de un plan de parto. El parto vaginal no se recomienda para mujeres con cáncer de cuello uterino invasivo. Para las mujeres con CIN y sin sospecha de enfermedad invasiva, se recomienda una reevaluación con pruebas conjuntas y colposcopia después de 6 semanas después del parto. Las mujeres con CIN pueden dar a luz por vía vaginal.
En la actualidad, no se recomienda la vacunación con la vacuna contra el VPH comercialmente disponible durante el embarazo. Sin embargo, en un análisis combinado de cinco ECA de la vacuna VPH6/11/16/18, la administración de la vacuna a mujeres que quedaron embarazadas durante el transcurso del ensayo no pareció afectar negativamente los resultados del embarazo. Además, en una población En un estudio basado en Dinamarca, no se observó un mayor riesgo de aborto espontáneo, mortinatalidad o mortalidad infantil en más de 5200 embarazos expuestos a al menos una dosis de la vacuna tetravalente contra el VPH. También en Dinamarca, un análisis del Registro Médico de Nacimientos y el Registro Nacional de Pacientes encontró que entre 1,665 embarazos expuestos, la vacunación tetravalente contra el VPH no se asoció con un riesgo significativamente mayor de resultados adversos del embarazo, incluidos defectos congénitos importantes, parto prematuro o bajo peso al nacer. Los datos sobre el uso de la vacuna nonavalente durante el embarazo son más limitados, pero hasta la fecha también son tranquilizadores.
Se desconocen los efectos del tratamiento de la NIA en el embarazo. La mayoría de los expertos recomiendan diferir el diagnóstico y el tratamiento de la NIA hasta después del parto, a menos que exista una fuerte sospecha clínica de cáncer anal.
– WWH de 21 a 29 años de edad deben hacerse una prueba de Papanicolaou después del diagnóstico inicial de VIH. – La prueba de Papanicolaou debe realizarse al inicio y cada 12 meses.
– Si los resultados de tres pruebas de Papanicolaou consecutivas son normales, se pueden realizar pruebas de Papanicolaou de seguimiento cada 3 años.
– No se recomiendan pruebas conjuntas (prueba de Papanicolaou y prueba de VPH) para mujeres menores de 30 años.
– La prueba de Papanicolaou debe realizarse al inicio y cada 12 meses.
– Si los resultados de 3 pruebas de Papanicolaou consecutivas son normales, se pueden realizar pruebas de Papanicolaou de seguimiento cada 3 años.
– La prueba de Papanicolaou y la prueba conjunta de VPH deben realizarse al inicio.
– Si el resultado de la prueba de Papanicolaou es normal y la prueba conjunta de VPH es negativa, se puede realizar una prueba de Papanicolaou y una prueba conjunta de VPH de seguimiento cada 3 años.
– Si el resultado de la prueba de Papanicolaou es normal pero la prueba conjunta de VPH es positiva: O bien – La prueba de seguimiento con la prueba de Papanicolaou y la prueba conjunta de VPH deben realizarse en 1 año. – Si la prueba de Papanicolaou de seguimiento de 1 año es anormal, o la prueba conjunta de VPH es positiva, se recomienda la derivación a una colposcopia. O – Realizar el genotipado de VPH.
– Si es positivo para VPH-16 o VPH-18, se recomienda colposcopia.
– Si es negativo para VPH-16 y VPH-18, se recomienda repetir la prueba conjunta en 1 año. Si la prueba de VPH de seguimiento es positiva o la prueba de Papanicolaou es anormal, se recomienda una colposcopia
– La prueba de Papanicolaou y la prueba conjunta de VPH 16 o 16/18 deben realizarse al inicio.
– Si el resultado de la prueba de Papanicolaou es normal y la prueba conjunta de VPH 16 o 16/18 es negativa, la prueba de Papanicolaou y la prueba conjunta de VPH de seguimiento se pueden realizar cada 3 años.
– Si la prueba inicial o de seguimiento es positiva para VPH 16 o 16/18, se recomienda la derivación a colposcopia.
No se recomienda la prueba primaria de VPH.
La edad objetivo para la vacunación es de 11 a 12 años. Se recomienda la vacunación hasta los 26 años, pero la eficacia de la vacuna es menor si la vacunación se produce después del inicio de la actividad sexual.
– La vacuna VPH recombinante 9-valente no se recomienda para PCH de 27 a 45 años de edad o más (AI). En algunas situaciones, podría haber un beneficio de la vacuna (p. ej., PWH con exposición mínima al VPH). En estas situaciones, se recomienda la toma de decisiones clínicas compartida entre el proveedor y el paciente. El beneficio para la salud pública de la vacunación contra el VPH en este rango de edad es mínimo.
Vacuna VPH recombinante 9-valente (Tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) 0. 5 mL IM a los 0, 1 a 2 y 6 meses
– Para los pacientes que han completado una serie de vacunación con la vacuna recombinante bivalente o tetravalente, algunos expertos administrarían una serie completa adicional (tres dosis) de vacunación con la vacuna recombinante 9-valente, pero no existen datos para definir quién podría beneficiarse o cuánto costaría efectivo este enfoque podría ser.
– Crema de imiquimod al 5%: Aplicar sobre las lesiones al acostarse tres noches no consecutivas a la semana, y lavar la zona a tratar con agua y jabón de 6 a 10 horas después de la aplicación , repitiendo el ciclo hasta que desaparezcan las lesiones, hasta por 16 semanas.
– Podofilox 0,5% solución o gel: Aplicar sobre las verrugas anogenitales visibles dos veces al día durante 3 días, seguido de 4 días sin tratamiento. Este ciclo puede repetirse, según sea necesario, hasta cuatro veces.
– Pomada de sinecatequinas al 15%: Aplicar en la zona tres veces al día durante un máximo de 16 semanas, hasta que las verrugas no sean visibles.
– Crioterapia (nitrógeno líquido o criosonda): Aplicar hasta que cada lesión esté completamente congelada; repita cada 1 a 2 semanas hasta por 4 semanas hasta que las lesiones ya no sean visibles. Algunos especialistas dejan descongelar la lesión y luego congelan una segunda vez en cada sesión.
– Cauterización con TCA o BCA: solución acuosa al 80 % o 90 %, aplicar solo a las verrugas y dejar que el área se seque hasta que se desarrolle una escarcha blanca. Si se aplica una cantidad excesiva de ácido, se debe espolvorear el área tratada con talco, bicarbonato de sodio o jabón líquido para eliminar el ácido que no reaccionó. Repita el tratamiento semanalmente hasta por 6 semanas hasta que las lesiones ya no sean visibles.
– Se puede realizar escisión quirúrgica o cirugía láser para las verrugas externas o anales.
Salud Eternity 