Cómo leer un Electrocardiograma (ECG). Primera parte: Principios básicos del ECG. El electrocardiograma normal
Cardiólogo consultor, St Mary’s Hospital, Isla de Wight, Reino Unido
Introducción
El electrocardiograma (ECG) es una de las investigaciones cardíacas más simples y antiguas disponibles, pero puede proporcionar una gran cantidad de información útil y sigue siendo una parte esencial de la evaluación de los pacientes cardíacos.
Con las máquinas modernas, los ECG de superficie son rápidos y fáciles de obtener al lado de la cama y se basan en conceptos electrofisiológicos relativamente simples. Sin embargo, los médicos jóvenes a menudo las encuentran difíciles de interpretar.
Este es el primero de una breve serie de artículos que tienen como objetivo:
Principios básicos
Un ECG es simplemente una representación de la actividad eléctrica del músculo cardíaco a medida que cambia con el tiempo, generalmente impresa en papel para facilitar el análisis. Al igual que otros músculos, el músculo cardíaco se contrae en respuesta a la despolarización eléctrica de las células musculares. Es la suma de esta actividad eléctrica, cuando se amplifica y registra durante unos pocos segundos lo que conocemos como ECG.
El ciclo cardíaco normal comienza con la despolarización espontánea del nódulo sinusal, un área de tejido especializado situada en la aurícula derecha (AR) alta. Luego, una onda de despolarización eléctrica se propaga a través de la AD y del tabique interauricular hacia la aurícula izquierda (LA).
Las aurículas están separadas de los ventrículos por un anillo fibroso eléctricamente inerte, de modo que en el corazón normal la única vía de transmisión de la despolarización eléctrica de las aurículas a los ventrículos es a través del nódulo auriculoventricular (AV). El nódulo AV retrasa la señal eléctrica durante un breve período de tiempo y, a continuación, la onda de despolarización se propaga por el tabique interventricular (IVS), a través del haz de His y las ramas derecha e izquierda, hacia el derecho (RV) y el izquierdo (LV). ) ventrículos. Por lo tanto, con conducción normal, los dos ventrículos se contraen simultáneamente, lo cual es importante para maximizar la eficiencia cardíaca.
Después de la despolarización completa del corazón, el miocardio debe repolarizarse antes de que pueda estar listo para despolarizarse nuevamente para el siguiente ciclo cardíaco.
El ECG se mide colocando una serie de electrodos en la piel del paciente, por lo que se conoce como ECG de “superficie”.
La onda de despolarización eléctrica se propaga desde las aurículas a través del IVS hasta los ventrículos. Entonces, la dirección de esta despolarización suele ser desde el aspecto superior al inferior del corazón. La dirección de la onda de despolarización es normalmente hacia la izquierda debido a la orientación hacia la izquierda del corazón en el tórax y la mayor masa muscular del ventrículo izquierdo que el derecho. Esta dirección general de viaje de la despolarización eléctrica a través del corazón se conoce como eje eléctrico.
Un principio fundamental del registro de ECG es que cuando la onda de despolarización viaja hacia una derivación de registro, se produce una desviación positiva o ascendente. Cuando se aleja de un cable de grabación, se produce una desviación negativa o hacia abajo.
El eje eléctrico normalmente es hacia abajo y hacia la izquierda, pero podemos estimarlo con mayor precisión en pacientes individuales si entendemos desde qué “dirección” cada cable de registro mide el ECG.
Por convención, registramos el ECG de superficie estándar utilizando 12 “direcciones” de cables de registro diferentes, aunque, de manera bastante confusa, solo se requieren 10 electrodos de registro en la piel para lograrlo. Seis de estos se registran desde el tórax que recubre el corazón: el tórax o las derivaciones precordiales. Se registran cuatro de las extremidades: las derivaciones de las extremidades. Es fundamental que cada uno de los 10 electrodos de registro se coloque en su posición correcta, de lo contrario, la apariencia del ECG cambiará significativamente, lo que impedirá una interpretación correcta.
Las derivaciones de las extremidades registran el ECG en el plano coronal y, por lo tanto, pueden usarse para determinar el eje eléctrico (que generalmente se mide solo en el plano coronal). Las derivaciones de las extremidades se denominan derivaciones I, II, III, AVR, AVL y AVF. La figura 2 muestra las direcciones relativas desde las que “miran” el corazón. Una línea horizontal que atraviesa el corazón y se dirige hacia la izquierda (exactamente en la dirección de la derivación I) se etiqueta convencionalmente como el punto de referencia de 0 grados (0 o). Las direcciones desde las que otras derivaciones “miran” el corazón se describen en términos del ángulo en grados desde esta línea de base.
El eje eléctrico de despolarización también se expresa en grados y normalmente está en el rango de + 90 0. Una explicación detallada de cómo determinar el eje está más allá del alcance de este artículo, pero los principios mencionados aquí deberían ayudar a los lectores a comprender los conceptos. involucrado.
Las derivaciones torácicas registran el ECG en el plano transversal u horizontal y se denominan V1, V2, V3, V4, V5 y V6 (ver Figura 3).
Es convencional registrar el ECG utilizando medidas estándar para la amplitud de la señal eléctrica y para la velocidad a la que se mueve el papel durante el registro. Esto permite:
La amplitud, o voltaje, de la señal eléctrica registrada se expresa en un ECG en la dimensión vertical y se mide en milivoltios (mV). En el papel de ECG estándar, 1 mV se representa con una desviación de 10 mm. Un aumento en la cantidad de masa muscular, como ocurre con la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), generalmente da como resultado una señal de despolarización eléctrica más grande y, por lo tanto, una mayor amplitud de desviación vertical en el ECG.
Una característica esencial del ECG es que la actividad eléctrica del corazón se muestra a medida que varía con el tiempo. En otras palabras, podemos pensar en el ECG como un gráfico, representando la actividad eléctrica en el eje vertical contra el tiempo en el eje horizontal. El papel de ECG estándar se mueve a 25 mm por segundo durante el registro en tiempo real. Esto significa que al mirar el ECG impreso, una distancia de 25 mm a lo largo del eje horizontal representa 1 segundo en el tiempo.
El papel de ECG está marcado con una cuadrícula de cuadrados pequeños y grandes. Cada cuadrado pequeño representa 40 milisegundos (ms) en el tiempo a lo largo del eje horizontal y cada cuadrado más grande contiene 5 cuadrados pequeños, lo que representa 200 ms. Las velocidades de papel estándar y las marcas cuadradas permiten una fácil medición de los intervalos de tiempo cardíaco. Esto permite el cálculo de la frecuencia cardíaca y la identificación de la conducción eléctrica anormal dentro del corazón (consulte la Figura 4).
El electrocardiograma normal
Desde arriba quedará claro que la primera estructura que se despolariza durante el ritmo sinusal normal es la aurícula derecha, seguida de cerca por la aurícula izquierda. Entonces, la primera señal eléctrica en un ECG normal se origina en las aurículas y se conoce como onda P. Aunque normalmente solo hay una onda P en la mayoría de las derivaciones de un ECG, la onda P es, de hecho, la suma de las señales eléctricas de las dos aurículas, que suelen estar superpuestas.
Entonces hay un breve retraso fisiológico a medida que el nódulo auriculoventricular (AV) frena la despolarización eléctrica antes de que llegue a los ventrículos. Este retraso es responsable del intervalo PR, un breve período en el que no se observa actividad eléctrica en el ECG, representado por una línea recta horizontal o “isoeléctrica”.
La despolarización de los ventrículos suele generar la mayor parte de la señal del ECG (debido a la mayor masa muscular en los ventrículos) y esto se conoce como complejo QRS.
En el caso de los ventrículos, también hay una señal eléctrica que refleja la repolarización del miocardio. Esto se muestra como el segmento ST y la onda T. El segmento ST normalmente es isoeléctrico y la onda T en la mayoría de las derivaciones es una desviación vertical de amplitud y duración variables (véanse las Figuras 5 y 6). El registro de un ECG en papel estándar permite medir el tiempo que tardan las distintas fases de la despolarización eléctrica, normalmente en milisegundos. Hay un rango normal reconocido para tales “intervalos”:
El papel de ECG estándar permite una estimación aproximada de la frecuencia cardíaca (FC) a partir de un registro de ECG. Cada segundo de tiempo está representado por 250 mm (5 cuadrados grandes) a lo largo del eje horizontal. Entonces, si el número de cuadrados grandes entre cada complejo QRS es:
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