Evaluación Del Paciente Con Elevación De La Lactato Deshidrogenasa (LDH)

La lactato deshidrogenasa (LDH) resulta una enzima citoplasmática presente en las células de múltiples tejidos, liberándose en el plasma cuando existe una herida tisular. Es poquísimo concreta de órgano, mas puede ser útil con el objetivo de detectar o constituir el pronóstico de ciertos problemas médicos. Los datos habituales habituales, mostrados en piezas internacionales por litro, se encuentran comprendidos entre cien y doscientos cuarenta UI/l, si bien siempre hay que hacer mención de los valores de correlación del laboratorio. tienen posibilidad de observar alteraciones de las concentraciones de LDH: circadiana, a lo largo del ciclo menstrual y conforme la edad; no obstante, estas fluctuaciones no afectan a la interpretación de los resultados. La LDH incluye cinco isoenzimas que se pueden distinguir mediante electroforesis o bien cromatografía en función de su velocidad de migración.

La distribución de las isoenzimas de la lacto deshidrogenasa en los tejidos se muestra en la tabla 1.

La resolución de las concentraciones de la isoenzima es posible, pero no se efectúa frecuentemente en Atención principal.

Tabla 1.- Distribución de las isoenzimas de la lactato deshidrogenasa (lacto deshidrogenasa) en los tejidos. La actitud ante una incrementación de los niveles plasmáticos de LDH entiende 3 etapas sucesivas: descartar una hemólisis a lo largo de la extracción sanguínea, considerar un proceso de lisis celular y descartar un Procedencia neoplásico. Descartar hemólisis a lo largo de la extracción de la muestra de sangre. Al encontrarse la lacto deshidrogenasa extensamente presente en todas las células sanguíneas circulantes, la hemólisis (debida a la extracción de la muestra) suele provocar una falsa elevación de las focalizaciones de lacto deshidrogenasa. Por lo tanto, resulta necesario pensar en ello y descartarla ya antes de continuar con cualquier procedimiento diagnóstico. En estos casos, la determinación de lacto deshidrogenasa no deja por sí misma establecer el diagnóstico etiológico. La orientación diagnóstica se establecerá a través de la anamnesis y exploración clínica orienyada, y se completará mediante realización de estudios complementarios.

Anemias hemolíticas. La debilidad con palidez, taquicardia, sufrimiento lumbar y hemoglobinuria suele indicar clínicamente cara una hemólisis. Las búsquedas se completan con un hemograma entero, reticulocitos, determinación de haptoglobina y bilirrubina no conjugada, como a través de un frotis sanguíneo. En caso de una hemólisis comprobada, la determinación de la lacto deshidrogenasa asimismo suele resultar útil para el seguimiento. En los pacientes con anemia de células falciformes, la resolución simple y veloz de las concentraciones de lacto deshidrogenasa resulta realmente útil en la práctica clínica para diagnosticar un acceso vasooclusivo y evaluar su intensidad, de este modo tales como confirmar su resolución. Por otra parte, su elevación después de una transfusión debe hacer temer un accidente hemolítico transfusional. Origen cardíaco. Las concentraciones de lacto deshidrogenasa pueden estar elevadas en la isquemia miocárdica ocasionada por los síndromes coronarios y las miocarditis. En consecuencia, frente a una LDH elevada se deberá pesquisar sobre la presencia de factores de peligro cardiovascular (años, hipertensión arterial, dislipidemia, glucosuria, gordura, tabaquismo, herencia) y la notoriedad de daño torácico es clave para la realización de un electrocardiograma (ECG) y la resolución de las enzimas miocárdicas (troponina y creatina fosfocinasa (CPK)). La incrementación de las concentraciones de estas enzimas es más específica y más precoz que la de las concentraciones de lacto deshidrogenasa, puesto que esta no se encuentra elevada hasta tras un periodo de 10-doce horas tras el infarto de miocardio. Ello hace que no sea una enzima útil en el diagnóstico precoz. Su elevación presenta un pico a las 72 horas y persiste hasta catorce días, lo que tampoco permite el seguimiento de la resolución del episodio. Además de los síndromes coronarios, hay que apuntar que los traumatismos cardíacos o bien las cardioversiones eléctricas también pueden originar un incremento de la lacto deshidrogenasa.

Origen muscular. condiciones relacionadas con lisis de las células musculares (rabdomiólisis) tienen posibilidad de ser causante de la elevación de los niveles de LDH: mantenerse de forma prolongada en el suelo tras una caída, traumatismo, inyección intramuscular, administración de un fármaco con toxicidad muscular, como las estatinas, enfermedad muscular congénita (distrofia muscular de Duchenne) o inflamatoria (como polimiositis o dermatomiositis). En estos asuntos, la elevación de las concentraciones de LDH suele ir acompañada de la elevación conjunta de las focalizaciones de CPK, aspartato aminotransferasa (ASAT) y, en ocasiones, aldolasa. Origen hepático. El antecedente de un viaje a zonas de riesgo, de signos digestivos o bien de administración de un fármaco, así como la incrementación de los criterios de lacto deshidrogenasa puede guiar al clínico hacia una hepatitis aguda. En un caso así, el estudio incluye la resolución de las enzimas hepatobiliares (GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y libre, como el tiempo de protrombina y la albúmina. El estudio etológico se realiza dependiendo de la situación clínica. Algunas enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis, metástasis hepáticas, etcétera) también tienen posibilidad de ir acompañadas de la incrementación de la lacto deshidrogenasa.

Origen pulmonar. El embolismo pulmonar suele cursar con elevación de la lacto deshidrogenasa. En caso de sospecha diagnóstica, el contexto, los datos del ECG y los gases en sangre deben orientar al clínico hacia la realización de una prueba de imagen pulmonar. Ciertas patologías y neoplasias pulmonares asimismo tienen posibilidad de acompañarse del aumento de las focalizaciones de LDH. En la fibrosis pulmonar idiopática, los factores de mal pronóstico de exacerbación respiratoria aguda incluyen las concentraciones de LDH. Asimismo, se ha propuesto que una concentración sanguínea incrementada de lacto deshidrogenasa (particularmente de la isoenzima LDH3) puede formar un medio fácil de detección de la tuberculosis en las poblaciones de riesgo que no tienen acceso a las pruebas microbiológicas. Además de esto, en pacientes afectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (SIDA), focalizaciones plasmáticas más elevadas de lacto deshidrogenasa podrían ir más en favor de una infección pulmonar de origen tuberculoso que de otra micobacteria. Procedencia nefrítico. El infarto nefrítico, acompañado de sufrimiento de la espalda baja y hematuria, genera la incrementación de la LDH.

Origen digestivo. El infarto mesentérico también cursa con un aumento de las focalizaciones de lacto deshidrogenasa. La semiología suele estar disociada y cambia conforme la etiología (cardioembolígena, ateromatosa, venosa o bien no oclusiva). La angiotomografía computarizada (angio-TC) abdominal puede ayudar a establecer el diagnóstico. También es posible ver el aumento de los niveles de CPK, amilasa o bien enzimas hepáticas o una acidosis con hiperlactatemia. Finalmente, la pancreatitis aguda también se acompaña de elevación de las concentraciones de LDH, que penaliza el cálculo de la puntuación de pronóstico de Ranson cuando es superior a 1,5 veces el valor normal.

Origen infeccioso. Los niveles de LDH se elevan de manera frecuente a lo largo de las sepsis. Podrían constituir un marcador de gravedad en infecciones tan banales como graves. La proliferación celular neoplásica se acompaña de un aumento de la muerte celular, lo que provoca la liberación de LDH. Las concentraciones de LDH tienen posibilidad de constituir, de esta forma, un reflejo de la masa tumoral. La LDH incrementa en todas las enfermedades hematológicas proliferativas (linfomas, leucemias, mieloma, etcétera y en gran cantidad de cánceres sólidos, tales como ciertos tipos de cáncer de testículo, llegando a ser recomendada su determinación conjunta con AFP y Beta-HCG en su diagnóstico y seguimiento, cáncer de ovario, sarcoma de Ewing, melanoma, neuroblastoma, etc. Si bien la incrementación tiene un valor clínico limitado, por la elevada tasa de falsos positivos, en caso de duda suele preciso practicar una prueba de imagen corporal total o bien, incluso, una gammagrafía con fluorodesoxiglucosa marcada (PET-TAC).

Asimismo en oncología, la determinación de las focalizaciones de lacto deshidrogenasa tiene interés de cara al pronóstico o ser útil en el seguimiento de determinadas neoplasias. En el cáncer colorrectal múltiples índices pronósticos incorporan las concentraciones de LDH, que constituye, en consecuencia, un biomarcador de la misma clase que el antígeno carcinoembrionario. Las focalizaciones de LDH también pueden guiar el uso de las inmunoterapias, como el bevacizumab en el procedimiento de cáncer colorrectal metastásico, ya que, en un estudio reciente, se resalta que los pacientes con las focalizaciones de lacto deshidrogenasa más altas son aquellos que se benefician en mayor medida de este procedimiento en términos de calidad de vida. Asimismo en el melanoma metastásico los niveles de lacto deshidrogenasa guían el beneficio en un largo plazo de la utilización de la inmunoterapia. Para finalizar, la lacto deshidrogenasa también se ha convertido en un tema de actualidad en oncología, puesto que se están desarrollando terapias dirigidas a la inhibición de la actividad de la LDH, en las que el desarrollo del tumor, desprovisto de esta forma de energía, suele retrasarse en buena medida.

Tabla 2. Enfermedades que cursan con incrementación del lactato deshidrogenasa. Anemias hemolíticas: Anemia de células falciformes, hemoglobinuria paroxística nocturna, anemias microangiopáticas, síndrome hemolítico urémico, postransfusión sanguínea. Trastornos cardíacos: Infarto agudo de miocardio, miocarditis, traumatismo cardíaco, cardioversión eléctrica. Trastornos musculosas: Distrofias musculosas, trauma muscular, miopatías metabólicas y también inflamatorias. Neoplasias Linfomas no Hodgkin, linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaríngeo, disgerminoma, tumores germinales mixtos (disgerminomas), sarcoma retroperitoneal, cáncer de próstata, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, melanoma cutáneo. Leucemias: Leucemia linfoblástica aguda, L. linfocítica crónica, L. mielomonocítica crónica. En la leucemia mieloide crónica y en el mieloma múltiple, la determinación de las focalizaciones de LDH, destello de la masa tumoral, forma parte de los factores de pronóstico clásico. Trastornos neumológicos: Sarcoidosis pulmonar, tromboembolismo pulmonar, empiema complicado. Cuadros inflamatorios Artritis reumatoidea juvenil difícil, trastornos reumáticos agudos. Hepatopatías: Hepatitis virica, insuficiencia hepática, cirrosis hepática, hepatitis isquemica.